머리말
2005년 평양에 있는 조선암센터를 방문하였다. 서울대병원에서 1년 정도 사용한 MRI와 서울시 남북협력기금에서 예산을 지원받아 구매한 간단한 의료 장비를 전달하기 위한 목적이었다. 조선암센터는 우리의 국립암센터와 같은 의료 기관이었으나 의료 시설은 열악하였다. 수술에 사용하는 칼 등 각종 도구는 오래되었고 수술실 갓등에는 ‘Made in Czech(체코), 1974’라고 적혀 있었다. 말기 암 환자들이 입원해 있는 중환자실은 희망이 없어 보였다. 안내 참사는 필자와 단둘이 있을 때 그나마 여기에 입원해서 치료받는 환자는 복 받은 사람들이라며 말을 흐렸다. MRI 등은 전달했지만 소모품은 어떻게 조달할 것인지 함께 간 의사들은 긴 한숨을 쉬었다. 3박 4일 일정을 마치고 서울에 돌아와서도 열악한 수술실 기기들이 한동안 머릿속을 떠나지 않았다. 열악한 의료 상황에서 코로나 발생 뉴스는 북한 인민들에게도 어려움을 안겨주었다.
필자는 2020년 1월 22일부터 노동신문 보도와 다양한 경로를 통해서 북한 코로나 확산 실태를 관찰해 왔다. 북한은 정책적으로 인간 대상 전염병의 확진 사실을 일부 예외를 제외하고는 일절 보도하지 않았다. 신종플루(H1N1) 바이러스가 유행하던 2009년 조선중앙통신이 신의주와 평양에 신종플루 확진 환자가 9명 발생했다고 밝힌 사례가 유일하다. 2003년 사스(SARS), 2014년 에볼라 바이러스, 2013~2015년 창궐한 메르스(MERS) 등이 유행할 당시에는 당국 차원의 검역 조치 이외에는 노동신문은 어떤 보도도 없었다.
반면 코로나 첫해에는 노동신문 보도 건수가 2,400여 건에 이르렀다. 2022 년과 2023년에도 유사했다. 과거와는 다른 대처 방식이다. 왜 북한은 비공개에서 보도 확대 방침으로 변경했을까? 노동신문은 지난 2년 3개월간 의심 진단자는 있지만 확진자는 없으며 육·해·공 방역의 중요성만을 강조했다. 노동신문 보도로 추정컨대 지난 2년간 신의주, 순천과 해주 등지에서 환자가 발생했으나 극단적인 봉쇄로 막아냈다. 하지만 5월 들어 유열자(발열자)수를 공개하며 김정은 위원장이 건국 이래 대동란을 선언하였다. 왜 코로나 청정국을 강조하다 돌연 전쟁을 의미하는 ‘대동란’을 선언했을까?
첫째, 북한 당국은 2020년 2월 초 압록강에서 두만강까지 1,400km 북·중 국경의 빗장을 완전히 걸었다. 2년간의 봉쇄(lock down)는 북한 경제를 마비시켰다. 북한의 광물자원을 수출하고 중국에서 의류 및 공산품 원자재를 수입하여 임가공해서 재수출하는 무역 공급망이 붕괴되었다. 유엔 안보리 대북제재는 지난 2년간 코로나 확산 속에서도 북한 경제의 자금 조달 경로를 그런대로 차단하는 데 성공하였다. 김정은 위원장의 금고가 비어가는 것은 불문가지다. 생존이 바이러스 차단보다 우선이라는 판단하에 평양은 2023년 들어 중국과의 물자 수입을 재개하기로 전격 결정하였다. 단둥-신의주 루트를 통해서 화물과 인력이 이동하면서 바이러스도 동행했다. 지난 2년간의 철통 봉쇄에 구멍이 생기기 시작했다.
2022년 1월 8일 노동당 전원회의는 4월 15일 김일성 출생 110주년, 2월 16일 김정일 출생 80주년 등 꺾어지는 해를 맞이하여 대규모 정치행사를 개최하기로 했다. 2월부터 정치행사가 줄줄이 열리기 시작하여 4월 15일 태양절 행사를 거쳐 25일 조선인민군 창설 90주년 행사에서 절정에 달했다. 행사를 마치면 김정은은 마스크를 쓰지 않은 참석자들과 기념사진을 찍는 사진정치를 감행했다. 코로나가 확산할 최적의 환경이 조성되었다. 문제는 발열자 발생 장소가 평양에 집중되면서 사달을 은폐하는 데 한계에 직면했다. 인구가 250만 명에 이르는 평양을 봉쇄하기 위해서 코로나 확산을 선언하지 않을 수 없었다. 스마트폰 사용자가 600만 명인 북한으로서는 괴담을 확산하기보다 정면 돌파 전략을 택했다. 시진핑이나 바이든 등 중·미 지도자도 코로나를 해결하는 데 어려움이 적지 않은 만큼 김정은도 코로나 확산 인정이 지도력에 부정적이지 않는다는 정무적 판단을 했다.
둘째, 확산 상황이 어느 정도인지를 파악하는 것은 용이하지 않다. 북한의 공식적인 발표가 없으니, 북한의 노동신문과 각종 정보를 통해 추론할 수밖에 없었다. 1주일 만에 250여만 명 감염으로 전체 인구의 10% 수준이다. 실제로는 가구당 1가구가 5가구를 통제하는 5호 시스템으로 5배 정도 감염을 추정할 수 있다. 하지만 사망자는 100명 미만으로 백신 접종률은 0%나 치명률은 0.003%이다. 국내 0.13%보다도 낮다. 최저의 사망률은 철저히 지도자의 권위를 고려했다. 보건 당국은 사망자가 발생하면 과로사나 장티푸스 등 여타 전염병에 의한 단순 병사로 처리하여 통계관리에 나선다. 북한은 ‘국가 최중대 비상사건’이라고 강조했지만 10일도 안 되어 코로나 방역이 성과를 거두고 있다고 선언했다. 또한 전파 상황이 억제돼 완쾌자가 증가하고 사망자 수가 줄어들어 안정세를 보인다며 ‘우리 당의 정확한 영도와 특유의 조직력과 단결력의 결과’라고 홍보했다. 김정은의 영도력을 강조하는 자화자찬의 선전이다. 일단 전역에서 모내기가 진행되는 것으로 볼 때 피크 지점은 지나갔고 하향세 추정은 가능하였다. 여행과 이동의 자유가 없고 교통수단이 부족한 북한에서 완벽한 봉쇄, 격리와 격폐는 물리적으로 용이하다.
마지막 쟁점은 남측의 방역물자 지원을 받을 수 있는가다. 주체의학을 내세우는 북한에서 백신이나 치료제 등 남측의 방역물자 지원을 수용하는 것은 절대 불가였다. 김정은은 중국식 방역의 장점을 거론하며 심양에 고려항공 비행기 3대를 보내 중국 물자를 실어 왔다. 붉은 깃발을 단 고려항공 비행기가 김포공항에 와서 화물을 수송해 가는 이미지는 공격용 핵 사용을 선언한 대원수 김정은의 위상과 부합하지 않는다. 혹시 과거처럼 10만 톤 이상의 대규모 식량 지원 제안을 받는다면 평양으로서도 구미가 당길지 모르겠다.
북한은 1947년 무상치료제 시행을 강조했고 1998년 제정된 의료법 3조는 무상치료제를 선언하였다. 질병 치료는 환자가 지불하는 대가가 유상인지 무상인지 보다 실제 치료가 가능한가가 환자에게 더 중요하다. 병원에서 환자를 치료할 능력을 갖추지 못한다면 무상치료제는 정치적 선전에 불과하다. 의술은 상당한 정도의 노력과 시간이 필요한 만큼 보상이 불가피하다. 북한은 의료법 2조에서 국가는 의료사업을 끊임없이 발전시키도록 한다고 규정하였지만, 선군정치와 낙후된 경제 등으로 충분한 투자를 해 오지 못했다. 결과적으로 무상치료제를 주장하지만, 환자는 유·무상 여부와 관계없이 치료를 받을 수 없다. 탈북 의사 최정훈은 의사 입장에서 급한 연락을 받고 중환자가 있는 가정이나 직장에 가도 사실상 모르핀 주사를 놔주는 것 외에는 해줄 수 있는 처방이 없었다고 증언했다. 따라서 개인은 병이 나면 우선 민간요법에 의존한다. 코로나 환자에게 버드나무 잎을 우려먹으라는 지시가 내려오는 이유다.
북한의 국영 보건의료 4대 체계는 다음과 같다. 첫째, 전반적 무상치료제 실시(1974)다. 하지만 실제는 90% 이상의 주민들이 의료 체계에서 소외되었고 약을 받거나 또는 진단서 이송 시 별도의 뇌물 지불이 관행이라고 한다. 부족한 약 구입을 위해 90% 이상의 주민이 별도로 의사에게 돈을 지급하고 약국 매대에서 구매하지 못한 약은 장마당에서 구입한다고 한다. 남한의 의료 및 사회보험 과 공공부조가 선진국 수준인 것과 대비된다. 둘째, 예방의학(1966) 중심 정책이다. 치료가 용이하지 않음에 따라 예방에 주력한다. 위생선전, 예방접종 등을 강조하나 실제는 의료 인프라 부족으로 각종 질병 예방 및 치료에도 어려움이 적지 않다. 남한이 예방의학과 치료의학의 균형 발전을 도모하는 것과 비교된다. 셋째, 의사담당구역제(1966)의 실시다. 무의촌이 없고 위생선전 등을 강조하나 의사에 대한 처우와 지원 미흡으로 형식적 치료에 그치고 있다.
최근 남한 사회는 공공병원의 부족과 필수 진료행위별 수가가 낮아 치료를 제대로 못 받는 현상이 심각한 사회문제가 되고 있다. 남한 사회는 의사가 부족하지만, 의과대학 정원을 늘리는 문제가 몇 년째 답보상태다. 사회주의 국가의 의사 대우는 매우 열악하다. 의사담당구역제가 실시되지만 인민들이 제대로 된 치료를 받지 못하는 것이 냉엄한 현실이다. 마지막, 고려의학 강화로 서양의학과 복합 진료 정책이다. 의약품의 생산 부족으로 1차 진료 80% 이상을 고려의학에 의존하는 현실을 반영한 것이다. 남한 의료가 서양의학과 한의학의 의료체계가 합리적으로 이원화된 것과 대비된다.
북한 보건의료체계는 기반이 붕괴되었다. 2000년대 이후 경제난으로 보건 의료 기반이 붕괴하여 영유아 사망률, 결핵 사망률, 감염성 질환 사망률, 평균 수명 지표가 악화되고 있다. 경제난이 심각해지는데 보건의료체계만 예외적으로 발전할 수는 없다. 해결책은 평양 당국이 군사 우선주의에서 민생 우선정책으로 전환하는 것 이외에는 단기간에 해답을 모색하는 것은 쉽지 않다.
본서는 7개 장과 부록으로 구성되었다. 제1장. 한반도와 K-Medicine의 도전, 제2장. 북한이탈주민을 통해 본 남북 주민 건강 비교: 희망과 절망 사이에서 낙관하기, 제3장. 남북한 건강 격차와 해소 방안, 제4장. 평화학과 보건의 융합, 제5장. 외교와 보건의 융합: 팬데믹과 한국 보건 외교의 방향, 제6장. 경제와 보건의 융합, 제7장. 식량과 보건의 융합: 북한에 대한 식량 지원 문제를 중심으로, 부록. 북한 의학학술지 <조선의학> 수록 논문 목록(2012년 1호~2023년 4호)으로 엮었다. 김영훈 전 고려대 의료원장님과 김신곤 고려대 의과대학 교수님은 북한의 보건의료를 순수 의료 측면 및 인도적 차원에서 분석하고 대안을 제시해 주었다. 전우택 연세대 의과대학 교수님은 평화학 관점에서 북한 보건의료 지원을 제시하였다. 고려대 의과대학 이요한 교수님은 남북한 건강 격차와 해소 방안을 질병 실태를 중심으로 제시하였다. 단국대 정치외교학과 조한승 교수님은 외교를 보건과 연계하여 국제정치와 국가 간 교섭에서 보건의료의 문제를 다루었다. 고려대 경제학과의 김범수 교수님은 경제와 북한 보건의료 현황을 분석하고 경제적 관점의 대안을 제시하였다. 통일연구원 이덕행 초청연구위원님은 식량과 보건의 문제를 융복합적으로 분석하였다. 그리고 한국과학기술정보연구원 최현규 전문위원님은 2012년부터 2023년까지 발간된 북한 의학학술지 <조선의학>을 분석하고 수록된 논문 목록을 부록으로 정리하였다.
본서의 집필은 지난 10년간 북한 보건의료에 집중해 온 김영훈 전 고려대 의료원장님과 김신곤 교수님의 열정과 관심의 산물이기도 하다. 자료 정리에 혼신의 힘을 쏟은 통일융합연구원의 조정연 박사와 주연종 박사, 김혜원 박사, 교정작업에 힘을 보태준 이나겸 연구원과 정수윤 연구원에게 감사의 말씀을 전한다. 또한 미국에 거주하시면서도 더 나은 한반도를 소망하며 본서를 해란연구총서로 발행하도록 도움을 주신 고려대 의과대학 김해란 선배님, 고려대 통일보건의료 연구를 이끌고 계신 김영훈 전 의료원장님, 김신곤 의과대학 교수님께도 심심한 사의를 표하고자 한다.
본서는 고려대학교 통일융합연구원의 개원 심포지엄에서 발표된 연구논문을 엮어 해란연구총서 시리즈의 제3권으로 발행한다는 측면에서 막대한 책임감을 느낀다. 마지막으로 연구총서를 발간해주신 박영사 안종만 회장님과 김한유 과장, 한두희 과장 등 편집진에게도 고마움을 전한다.
2024년 꽃 피는 4월
고려대학교 통일융합연구원에서
